исх.: №________________________дата ________________	вх.: №_________________________дата _________________

ЗАЯВКА

на проведение аттестации специалиста в области неразрушающего контроля

Внимание! На каждого кандидата должна быть оформлена отдельная заявка в соответствии с ПБ 03-440-02.

ЗАЯВИТЕЛЬ:	...	ОРГАНИЗАЦИЯ	...	ЧАСТНОЕ ЛИЦО

(КРАТКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ либо Ф.И.О. ЗАЯВИТЕЛЯ)

Почтовый адрес:
(индекс)	(адрес)
Тел.	Факс

просит Независимый орган по аттестации персонала в области неразрушающего контроля Региональный центр аттестации, контроля и диагностики ИШНКБ ТПУ провести аттестацию специалиста:

(Ф.И.О. кандидата в именительном падеже)

дд.мм.гггг
(должность)	(дата рождения)

в период с	дд.мм.гггг	г. по	дд.мм.гггг	г.
по следующим видам (методам) НК на	…	квалификационный уровень:

Вид (метод) НК	Тип аттестации1	Объекты контроля2	Опыт практической деятельности, лет (мес.)
...	...
...	...
...	...
...	...
...	...
Экзамен по ПБ:	--

Заявитель представляет в Независимый орган

Заявка (оригинал)

Документ об образовании (копию).

Документы, подтверждающие прохождение специальной подготовки по методам НК с указанием количества часов (при их наличии).

Квалификационные удостоверения по методам НК (при их наличии).

Справку об опыте практической деятельности по заявленному методу.

Сведения о работах (при отсутствии I уровня у кандидата, заявляющегося на II уровень)

Медицинское заключение (справку).

Две цветные фотографии (3х4).

Документ подтверждающий личность кандидата (паспорт, либо иное удостоверение личности)

Заявитель:

(должность руководителя)	(подпись)	(Ф.И.О.)

МП

Ответственный:	/
(тел./e-mail)	(Ф.И.О.)

________________________

Примечания:

1.	О – обучение; А – аттестация; ПА – переаттестация; РА – расширение области аттестации.

2.	Объекты указать цифрами в соответствии с Приложением 1 к ПБ 03-440-02

Для заполнения формы используйте Microsoft Word 2007 или более поздней версии

Заполненную заявку и карточку предприятия следует переслать в формате .docx в РЦАКД ИШНКБ ТПУ

на e-mail: ndt@tpu.ru